Аневризма лівого шлуночка серця

Аневризма лівого шлуночка серця класифікується за кількома ознаками:

1. За часом появи:

• Гостра форма - виявляється в термін до 2 тижнів після перенесеного великого інфаркту міокарда.
• Підгостра форма - виявляється в період від 2 до 6 тижнів після інфаркту, найчастіше характеризується неправильним формуванням рубцевої тканини.
• Хронічна форма - аневризма формується протягом тривалого часу (понад 1.5 місяців) після перенесеного інфаркту міокарда і може мати безсимптомний перебіг.

2. За формою аневризми:

• Грибоподібна - випинання великої ділянки тканини на вузькій шийці.
• Мішкоподібна - округлена за формою деформація, що утворюється на широкій основі серцевого м'яза.
• Дифузна - випинання витягнутої ділянки тканини з поглибленням у вигляді чаші;
• Розшарована - наявність множинних випинань і розшарувань одного раніше сформованого рубця («аневризма в аневризмі»).

На практиці найчастіше трапляються дифузні форми, рідше діагностують розшаровану і грибоподібну аневризми.

3. За структурою стінки аневризми:

• Справжня - випинання стінки шлуночка з рубцевої тканини.
• Хибна - дефект, що сформувався внаслідок порушення цілісності ендокарда і міокарда стінки лівого шлуночка серця на тлі перенесеного інфаркту міокарда, з високим ризиком розриву аневризми.
• Функціональна - деформована ділянка життєздатної м'язової оболонки.

Симптоми та причини появи аневризми лівого шлуночка серця

Основна причина появи аневризми - гострий інфаркт міокарда. Також поява стоншених ділянок фіброзної та рубцевої тканини в стінці лівого шлуночка може бути спровокована такими причинами, як:

• підвищене фізичне навантаження протягом тривалого періоду часу;
• стійкий підвищений артеріальний тиск;
• інфекційні захворювання, такі як: сифіліс, інфекційний ендокардит тощо;
• травми (поранення серця, закриті травми грудної клітки). Сюди можна віднести кульові поранення, колото-різані рани, падіння з висоти, автомобільні аварії.

Симптоматично наявність аневризми лівого шлуночка серця визначити складно, проте наявність перенесеного обширного інфаркту міокарда в анамнезі пацієнта та виникнення нових скарг, які раніше не спостерігалися, може стати приводом для подальшого дообстеження хворого, під час якого встановлюється діагноз аневризми.

Серед неспецифічних скарг зустрічаються:

• хворобливі відчуття в ділянці серця;
• болі в проекції серця після фізичних та емоційних навантажень;
• дискомфорт у ділянці грудної клітки;
• задишка і прискорене серцебиття;
• часті запаморочення; непритомні стани;
• набряклість кінцівок;
• ознаки задухи, нестачі повітря та інші симптоми.

Діагностувати аневризму шлуночка серця може лікар-кардіолог і фахівці функціональної діагностики після виконання необхідних досліджень, зокрема ЕхоКГ і МРТ серця. Своєчасна діагностика допоможе уникнути важких ускладнень, часто летальних. Для визначення плану лікування необхідно точно знати локалізацію, структуру і розміри аневризми, а також стан коронарного русла.

Методи діагностики аневризми лівого шлуночка

Принципи діагностики аневризми серця засновані на послідовному виявленні її клінічних та інструментальних ознак. Починається обстеження з опитування хворого, збору анамнезу, деяких лабораторних досліджень крові та сечі - ці дані дають змогу виявити супутні захворювання, наявність яких може вплинути на розвиток аневризми. Пацієнт також отримує направлення на візуалізаційні методи дослідження - ехокардіографію та МРТ серця, які відіграють ключову роль у діагностичному процесі та визначають подальшу хірургічну тактику.

Традиційні методи діагностики та інформація, яку вони надають:

• ЕКГ - дає змогу виявити ознаки великого інфаркту, навіть перенесеного раніше.
• МРТ серця - надає дані про локалізацію аневризми, її розміри, скоротливу здатність міокарда і функціонування клапанів серця.
• ЕхоКГ - визначає форму, структуру (істинна, хибна, функціональна) і розміри аневризми, оцінює вплив аневризми на скорочувальну функцію лівого шлуночка і функціонування клапанів серця; виявляє тромби в порожнині серця за їх наявності.

Комплексне всебічне обстеження пацієнта в Medical Plaza дає змогу отримати повну картину деформації тканин шлуночка, а отже, обрати найефективніші методи хірургічного лікування. Крім медикаментозної терапії, хворим із виявленою аневризмою лівого шлуночка серця може бути показано хірургічне втручання. Зазвичай таке рішення ухвалюється консиліумом лікарів колегіально в низці випадків, наприклад, коли аневризма має значні розміри, в її порожнині локалізуються тромби, або наявність аневризми значно впливає на насосну функцію шлуночка та/або спричиняє дисфункцію мітрального клапана.

Відмова від обстеження та лікування - це великий ризик для пацієнта. Наявність не діагностованої аневризми серця може спровокувати розвиток грізних ускладнень - від порушень ритму серця і тромбозу до тампонади серця та раптової смерті через розрив стоншеної стінки лівого шлуночка.

Методи лікування

Пацієнтам, яким показана хірургічна реваскуляризація міокарда (аорто-коронарне шунтування), у деяких випадках необхідно виконувати хірургічне відновлення правильної форми лівого шлуночка.

Хірургічне лікування абсолютно показане пацієнтам, у яких унаслідок інфаркту міокарда з'явилася дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) з ділянками акінезії та дискінезії його стінок і закономірним збільшенням об'єму ЛШ: > 80 мл/м2 під час скорочення (систоли) та > 120 мл/м2 в момент розслаблення (діастоли), а також за загрози розриву аневризми та в разі ризику виникнення тромбоемболії з порожнини аневризми.

За правильного професійного підходу, уважного вивчення функції лівого шлуночка за даними ЕхоКГ, оцінювання форми й локалізації аневризми, фракції викиду скороченої (вцілілої) частини ЛШ - операція з усунення лівошлуночкової аневризми є цілком виправданою, тому що згодом відновлюються адекватні розміри порожнини шлуночка та геометричні взаємовідносини між його структурами, зростає систолічна та покращується діастолічна функція лівого шлуночка.

Відносні протипоказання: вкрай високий ризик операції на серці, відсутність достатньої кількості життєздатного міокарда за межами аневризми, значне зниження фракції викиду і початково невеликі розміри порожнини лівого шлуночка (ризик розвитку синдрому малого викиду).

При хірургічному лікуванні аневризми ЛШ виконується стандартний хірургічний доступ до серця шляхом серединної стернотомії. Апарат штучного кровообігу підключають за стандартною схемою, для зручності встановлюють дренаж лівого шлуночка через праві верхньодольові легеневі вени. Після виконання кардіоплегії проводиться ревізія аневризми. Як правило, ділянка аневризми має вигляд стоншеного рубцевого майданчика, що западає в порожнину лівого шлуночка. Виконується розріз стінки аневризми, відступаючи від її краю не менше 1,5 см. Наявні в порожнині тромби видаляють, неприпустимо залишення навіть їхніх дрібних фрагментів.

Часто такі операції супроводжуються втручанням на мітральному клапані, а також шунтуванням передньої низхідної артерії та інших коронарних артерій за наявності показань. Оцінивши об'єм резекованої ділянки, приступають до ремоделювання та відновлення геометрії шлуночка. Методик для цього запропоновано багато, нижче ми наведемо основні з них. Після завершення хірургічних маніпуляцій на відкритому серці, виконують важливий процес вигнання повітря з порожнин серця, після чого знімають затискач з аорти і відбувається відновлення серцевої діяльності. Закінчення сеансу штучного кровообігу для оперованого ЛШ може стати справжнім випробуванням і вимагати застосування значних доз інотропних і вазопресорних препаратів, а також методів механічної підтримки кровообігу.

Техніки ремоделювання лівого шлуночка серця

• Лінійна пластика за Кулі (D. Cooley). Стінку аневризми висікають із залишенням країв завширшки 3 см для забезпечення надійної лінійної герметизації порожнини ЛШ за допомогою товстої атравматичної нитки з поліпропілену і укріплювальних фетрових прокладок уздовж обох країв шва.  Найбільша надійність цієї пластики досягається шляхом використання дворядного шва. Перший ряд - матрацний шов, другий - безперервний обвивний.
• Кисетна пластика за Жатене (Jatene). Після розтину аневризми ЛШ на межі рубцевої тканини і життєздатного міокарда накладають і затягують кисетний шов. ЛШ герметизується аналогічно попередній методиці.
• Ендовентрикулопластика внутрішньошлуночковою латкою за Дором (V. Dor). Розкривається порожнина аневризми ЛШ, виконується тромбектомія. Далі до ендокарда (внутрішньої оболонки стінки шлуночка) і рубцевої тканини по периметру аневризми безперервними швами фіксують латку з ксеноперикарда, яка закриває дефект стінки, виключає з гемодіаміки тромбогенну поверхню і зберігає адекватний діастолічний об'єм порожнини лівого шлуночка.  Далі над латкою куполом зшиваються стінки аневризматичного мішка.

Запропоновані методики постійно вдосконалюються, але основні хірургічні принципи лікування цієї патології представлено вашій увазі, вони полягають у прагненні до зменшення порожнини ЛШ за рахунок резекції нефункціонального аневризматичного мішка і відновлення близької до нормальної геометричної форми ЛШ.

Результати хірургічного лікування аневризми лівого шлуночка серця

Найчастішим ускладненням після операції з приводу аневризми лівого шлуночка серця є синдром малого викиду, який розвивається внаслідок надмірного зменшення розмірів порожнини ЛШ, а також різні шлуночкові порушення ритму.

30-ти денна післяопераційна летальність останніми роками знизилася і становить 3-7%. Фактори підвищеного ризику операції: літній вік, жіноча стать, операція в екстреному порядку, а також операція, доповнена протезуванням мітрального клапана; початкова низька скорочувальна здатність міокарда (фракція викиду менше ніж 30%), помірна і висока легенева гіпертензія, ниркова недостатність.

За правильно обраної хірургічної тактики і своєчасного виконання операції у віддаленому післяопераційному періоді спостерігаються, як правило, позитивні ефекти. Поліпшується функція ЛШ: збільшується фракція викиду та ударний об'єм шлуночка, толерантність до фізичного навантаження. Знижується функціональний клас стенокардії та серцевої недостатності.